Τις αιτίες που οδήγησαν στο δυστύχημα των Τεμπών, όπου έχασαν τη ζωή τους 57 άνθρωποι, περιγράφει το 178 σελίδων πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων, που δόθηκε στη δημοσιότητα.
Η έκθεση αναφέρεται σε μια αλυσίδα ανθρωπίνων λαθών, ελλείψεων και παραλείψεων αλλά και διαχρονικές παθογένειες σε επίπεδο σχεδιασμού και υποδομών.
Ειδικά για την πυρόσφαιρα που προκλήθηκε μετά τη σύγκρουση θεωρείται ότι οφείλεται σε άγνωστης προέλευσης καύσιμο, ενώ ο πρόεδρος του Οργανισμού δήλωσε πως δεν προκύπτει από την έρευνα κεντρικός σχεδιασμός ούτε πολιτική παρέμβαση για τη διαχείριση του χώρου και απόκρυψη στοιχείων.
Για πόρισμα που επιχειρεί μια «αξονική τομογραφία» στο σιδηροδρομικό δυστύχημα των Τεμπών, έκανε λόγο η επιτροπή διερεύνησης κατά την παρουσίασή του. Σκιαγραφείται, μεταξύ άλλων, το χρονικό της σύγκρουσης των τρένων, λάθη ανθρώπινων χειρισμών αλλά και συστημικά προβλήματα πίσω από αυτούς.
Η πυρόσφαιρα
Σε σχέση με την έκρηξη, οι ερευνητές, συγκρίνοντας τα στοιχεία κατέληξαν ότι είναι εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να προκάλεσαν την πυρόσφαιρα και έκαναν λόγο για άγνωστη εύφλεκτη ουσία.
«Η πυρόσφαιρα που ήταν σε μεγάλο μέγεθος δευτερόλεπτα μετά το ατύχημα, δεν υπήρξε στοιχείο ότι ο εξοπλισμός συνέβαλε στην επέκταση της πυρόσφαιρας. Οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία αγνώστου καυσίμου» τόνισε οι ειδικοί.
Ο Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων ΕE Σιδηροδρόμων και μέλος της επιτροπής διερεύνησης, τόνισε: «Αυτό που μπορούμε να πούμε είναι ότι αυτά που επίσημα κουβαλούσε το τρένο δεν μπορούν να προκαλέσουν αυτή την πυρόσφαιρα».
Σύμφωνα με την εκτίμηση των ερευνητών από τα 57 θύματα, 5 έως 7 πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.
Χώρος δυστυχήματος: Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση
Στο πόρισμα καταδεικνύεται και η εξάλειψη πολύτιμων στοιχείων από τον τόπο του δυστυχήματος, που θα συνέβαλαν καθοριστικά στη διερεύνηση, εξαιτίας της λανθασμένης επιχειρησιακής διαχείρισης του τόπου της τραγωδίας.
«Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Επιπλέον, δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος και έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών» εξήγησε ο προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων, Αστέριος Αλεξάνδρου.
Ο κ. Accou ανέφερε: «Οι άνθρωποι έκαναν το καλύτερο που μπορούσαν, όμως δεν ήταν προετοιμασμένοι για ένα τέτοιο ατύχημα και πώς θα διασφαλίσουν τα τεκμήρια».
Ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου δήλωσε σε σε τηλεοπτική του συνέντευξη: «Όντως η διαχείριση του χώρου έγινε εντελώς λανθασμένα, από εκεί και πέρα η επιτροπή σε όλες τις ενέργειες και τις έρευνες διαπίστωσε φυσικά ότι χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία, δεν βρήκε η επιτροπή κάποιον περίφημο κεντρικό σχεδιαστή (…) που έκρυψε στοιχεία, κανένας δεν έχει καταθέσει κάτι τέτοιο. (…) Υπήρχες παντελής άγνοια στο πεδίο, δεν υπήρχε σχέδιο και πρωτόκολλο».
«Δεν βρήκα καμία ένδειξη πολιτικής παρέμβασης και όπως και το δήλωσα στην παρουσίαση δεν υπήρξε πολιτική παρέμβαση στο έργο μου» απάντησε σε ανάλογη ερώτηση.
Λάθος χειρισμοί
Ο σταθμάρχης Λάρισας, κατά τους ερευνητές, δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορείας για να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να αποχωρήσει από τον σταθμό Λάρισας, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα με αποτέλεσμα το κλειδί 118 να παραμείνει σε λάθος θέση.
Αυτές οι ενέργειες και αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που αντιμετώπιζε εκείνη τη νύχτα. Λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει την αμαξοστοιχία IC-62 στην αντίθετη γραμμή.
Ως προς τον μηχανοδηγό του τρένου, επισημάνθηκε οτι είναι μεγάλο μυστήριο γιατί δεν σταμάτησε όταν βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο. Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης. Ο μηχανοδηγός της επιβατικής, δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.
«Οι υποκείμενοι παράγοντες είναι η διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. (…) Σύμφωνα με στοιχεία, κατά μέσο όρο στην Ε.Ε. έχουν δύο εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής, ενώ στην Ελλάδα «0,5 εργαζόμενος».
Οι 17 συστάσεις ασφαλείας
Σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου,
- Συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Έτσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.
- Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους.
- Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ' όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.
- Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.
- Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια.
- Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού.
- Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.
- Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.
- Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
- Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα. Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο.
-Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.
- Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών.
- Σε σχέση με αυτό, συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της ΕΕ σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφάλειας, τη λειτουργία των Εθνικών Αρχών Ασφάλειας και των Εθνικών Οργανισμών Διερεύνησης και το σύστημα εθνικών κανόνων.
- Επιπλέον, θα πρέπει να δημιουργηθεί εικόνα για την καταλληλότητα της εφαρμογής των κανόνων επιχειρησιακής ασφάλειας που καθορίζονται από την ΕΕ στο εθνικό πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα.
- Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης.
Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για το συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.